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INCONTINENCIA URINARIA


La Incontinencia Urinaria debe considerarse no sólo como un problema médico sino también socio-cultural. Se trata de un problema frecuente que, aunque puede afectar tanto a hombres como mujeres, es más común en mujeres y con una mayor incidencia después de los 40 años.

La incontinencia de orina no es una condición del envejecimiento, si bien existen factores como la debilidad de los tejidos y alteraciones neurológicas que hacen que la frecuencia de la misma aumente con la edad.

No debe considerarse como una enfermedad, sino como la manifestación de distintas disfunciones del tracto urinario inferior. Dependiendo del factor causal y de la gravedad de la incontinencia existen distintas alternativas de tratamiento que, en la mayoría de los casos, consiguen el control de la misma.



CONCEPTO Y TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA



incontinencia La Sociedad Internacional de Continencia define la Incontinencia Urinaria “como la pérdida involuntaria de orina”.

Dependiendo de los síntomas que presentan los pacientes se puede clasificar en distintos tipos:

- Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE): Pérdida involuntaria de orina que ocurre durante el ejercicio físico o el esfuerzo como la tos, estornudos y otras actividades que aumenten la presión abdominal.

- Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU): Pérdida involuntaria de orina precedida de un fuerte e incontrolable deseo de orinar (urgencia).

- Incontinencia Urinaria Mixta: Definida por la presencia concomitante de síntomas de Incontinencia Urinaria de Esfuerzo e Incontinencia Urinaria de Urgencia.

- Incontinencia Urinaria por Rebosamiento: Incontinencia asociada a un de vaciamiento vesical incompleto durante la micción normal. Ocurre cuando por diversas circunstancias la vejiga no se vacía completamente de manera adecuada. Va quedando un residuo, hasta que se produce una retención urinaria y la orina se escapa por falta de capacidad vesical.

- Incontinencia Urinaria Continua: Es la pérdida constante, involuntaria e independiente de deseo miccional, de orina a lo largo tanto del día como de la noche. Este síntoma debe plantear sospecha de patologías distintas a la simple disfunción vesico-efinteriana, como son las fístulas vesico-vaginales (comunicación entre vejiga y vagina tras intervenciones quirúrgicas, o partos complicados) o uréter ectópicos (uréteres que no desembocan en la vejiga, sino que lo hacen en otra parte del aparato urinario por fuera del esfínter vesical).

- Enuresis: Perdida involuntaria de orina que ocurre durante el sueño: la sensación de llenado vesical no despierta a la persona y se produce una micción completa en la cama. Se da fundamentalmente en niños y niñas. Antes de los seis años no es preocupante puesto que antes de esa edad suele resolverse espontáneamente. De estos niños llegan a la edad adulta aproximadamente el 2% de ellos.


MECANISMO DE LA MICCIÓN



hombre_sano En condiciones normales, un individuo posee la capacidad de almacenar orina en la vejiga por periodos prolongados, de manera voluntaria y, cuando encuentra un momento y lugar oportuno, al percibir el deseo de orinar puede evacuar la orina al exterior.

La continencia depende por un lado de un aparato urinario inferior (vejiga, uretra y esfínteres) en perfectas condiciones anatómicas y funcionales; y por otro lado depende de un correcto sistema de control neurológico que regula las actividades de este aparato urinario inferior. De esta manera, se entiende que tanto trastornos en la estructura y/o función del aparato como en los mecanismos neurológicos que lo coordinan puedan ocasionar incontinencia de orina.

El mecanismo de la micción consta de una fase de llenado o almacenamiento de orina en la vejiga y una fase de vaciado en la que la orina es expulsada a través de la uretra. Para comprender las alteraciones del ciclo miccional hay que considerar al tracto urinario inferior como compuesto por dos unidades: vejiga y uretra. Cada una de ellas con una misión específica durante las fases de llenado y vaciado.

- Fase de llenado: La uretra permanece cerrada para impedir los escapes de orina y la vejiga está relajada para facilitar el almacenamiento de orina. En esta fase la presión de la uretra es superior a la vesical.

- Fase de Vaciado: La uretra se relaja mientras que la vejiga se contrae para provocar la expulsión de orina. Ahora la presión vesical es superior a la uretral.

La disfunción de uno o ambos componentes (vejiga y uretra) pueden conducir a la Incontinencia como disfunción en la fase de almacenamiento o Retención urinaria/Vaciado incompleto como disfunción en la fase de vaciado.


DIAGNÓSTICO



Para establecer el diagnóstico definitivo de incontinencia urinaria y su etiología, no es suficiente el tipo de síntoma de incontinencia urinaria que manifiesta el paciente.

A la hora de diagnosticar el problema, es necesaria una Historia Clínica (interrogatorio de los síntomas y circunstancias de la perdida urinaria) completa sobre enfermedades que el paciente padezca o haya padecido en el pasado, toma de medicamentos, cirugías previas y, en caso de las mujeres, embarazos. Es necesario también interrogar sobre los hábitos urinarios (con qué frecuencia evacúa vejiga, cuando y como pierda orina, etc.). Es de utilidad la cumplimentación de Cuestionarios de Calidad de vida (IPSS, ICIQ-SF, KHQ).

A continuación se requiere un Examen Físico para determinar cuanta orina es capaz de almacenar en la vejiga o cómo están funcionando los músculos de la misma. La exploración física debe valorar la existencia o no de prolapsos de órganos genitales asociados como vejiga, útero o recto (salida por la vagina de la vejiga o útero o recto, que produce sensación de “bulto”. La demostración de escape de orina se realizará mediante una Prueba de Esfuerzo, haciendo toser a la paciente con la vejiga llena y comprobar si hay fugas de orina por el orificio uretral; a continuación se suspende la uretra introduciendo dos dedos en vagina y se repite el esfuerzo, si desaparece la fuga urinaria es de suponer que la intervención quirúrgica es el tratamiento adecuado y que podrá tener éxito.

En raras ocasiones el urólogo puede necesitar una serie de pruebas diagnósticas complementarias como la recogida de un Diario Miccional, análisis de orina/sangre, Flujometría, Cistoscopia o Estudio Urodinámico, de cara a perfilar el diagnóstico.



FACTORES PREDISPONENTES de IU FACTORES DESENCADENANTES de IU
Sexo (mujer) Tabaco (asociado a tos crónica)
Predisposición genética Obesidad
Raza Infección urinaria
Trastornos anatómicos Ingesta de líquidos elevada
Trastornos neurológicos Medicamentos
Partos/embarazos Estados carenciales nutricionales
Cirugía pélvica, perineal y prostática Envejecimiento
Radioterapia pélvica Deficit cognitivos
  Trastornos de la movilidad


estrangulamiento

TRATAMIENTO



Una vez determinado el tipo de incontinencia urinaria, su tratamiento incluye diferentes alternativas no excluyentes e incluso complementarias.

MEDIDAS CONSERVADORAS

Esencial en el manejo terapéutico, muchas veces su aplicación es previa al uso de medicamentos o cirugía. Incluye medidas higiénico-dietéticas como la pérdida de peso, regularización de la ingesta de líquidos o evitar estreñimiento; técnicas de entrenamiento vesical o modificación de la conducta (micciones programadas); ejercicios de músculos pélvicos (Kegel) y terapias de rehabilitación del suelo pélvico (electroestimulación, biofeedback).


TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS

Los fármacos pueden estar indicados según el tipo de incontinencia, ayudando al control de síntomas de manera significativa.

El uso de anticolinérgicos (o antimuscarínicos), que relajan la musculatura vesical, reducen significativamente la urgencia y los episodios de escapes, con una tasa razonablemente baja de efectos secundarios. Existen otros fármacos que pueden ayudar al control de los síntomas como Estrógenos locales, Inhibidores de recaptación de serotonina y noradrenalina, etc. que pueden ayudar al control sintomático.


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA

En aquellos pacientes en los que el tratamiento conservador fracasa o en casos de incontinencia urinaria severa, existen una serie de posibilidades terapéuticas quirúrgicas:

- Cabestrillos suburetrales: las mallas o bandas suburetrales libres de tensión (TOT, TVT) son actualmente el procedimiento más popular llegado el momento de indicación quirúrgica en la incontinencia urinaria. Su propósito es restablecer la fijación de la uretra media al pubis y tienen tasas de curación de hasta 85%.

- Inyectables uretrales: es el procedimiento menos invasivo, indicado en la deficiencia intrínseca del esfínter uretral con función vesical normal. Existen diversas sustancias (colágeno bovino, acido hialurónico). El éxito de los implantes es variable y las inyecciones deben repetirse después de un tiempo porque el organismo deshace poco a poco las sustancias.

- Colposuspensiones: indicadas en incontinencias secundarias a hipermovilidad uretral, su propósito es elevar y fijar el cuello de la vejiga y uretra proximal en posición retropúbica. Técnicas como la colposuspensión de Burch o la técnica de Marshall-Marchetti han sido el patrón de referencia en el tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo, con importantes tasas de curación y mejoría clínica.



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